Intensivmedizin

Die Intensivmedizin ist ein medizinisches Fachgebiet, das sich mit Diagnostik und Therapie lebensbedrohlicher Zustände und Krankheiten befasst. Das geschieht meist in besonders ausgerüsteten Stationen eines Krankenhauses (Intensivstation), die durch speziell ausgebildete Fachärzte, wie Anästhesisten, Internisten, Chirurgen oder Neurologen geführt werden.

Intensivstationen sind baulich und gerätetechnisch aufwändig ausgestattet. Aufgrund des hohen Betreuungsaufwandes ist hier eine Pflegekraft für 1-3 Patienten zuständig (auf "Normalstationen" ist das Verhältnis ca. 1:20).

Die Behandlung von Patienten im Rahmen der Notfallmedizin trägt ebenfalls oft die Merkmale der Intensivmedizin.

Die Intensivmedizin ist historisch gesehen ein Teil der Anästhesiologie, da die Beatmung der ursprüngliche Grund dafür war, dass derartig aufwändige Methoden und Einrichtungen geschaffen wurden. Eine andere Vorstufe der heutigen Intensivstationen waren die Coronary Care Units. Dies waren Stationen zur EKG-Überwachung von Herzinfarktpatienten mit der Möglichkeit der Defibrillation bei Kammerflimmern oder Kammertachykardie. Sie wurden von einem der Erfinder der Defibrillation, dem Amerikaner Lown, propagiert.

Indikation

Auf Intensivstationen werden Patienten aufgenommen, deren Zustand bedrohlich ist oder deren Zustand bedrohlich werden könnte. So führen nicht nur schwere Krankheiten, sondern auch Zustände nach großen und stark eingreifenden Operationen zur intensivmedizinischen Überwachung und ggf. Behandlung. Prinzipiell muss eine gewisse günstige Prognose des krankhaften Zustandes gegeben sein.

Die Ergebnisse intensivmedizinischer Behandlung umfassen entsprechend der grundlegenden Erkrankung eine große Spannweite. Ziel ist die Wiederherstellung der völligen Gesundheit oder wenigstens das Erreichen eines weitgehend autonomen Zustandes des Patienten. Sogenannte lebensverlängernde Maßnahmen verfolgen somit keinen Selbstzweck.

Die Zunahme von Prozess-, Struktur- und Ergebnisqualität in der Intensivmedizin ist mit einem umfassenderen Einsatz der Methoden verbunden.

Terminale Erkrankungen, wie zum Beispiel Krebs im Endstadium, führen nicht zur Aufnahme auf die Intensivstation. Auf diesem Gebiet ist die Palliativmedizin etabliert.

Elementarstörungen

• Störungen der Atmung (u. a. ARDS, Lungenödem)
• schwere Elektrolytstörungen
• Störungen der Hämostase (Blutgerinnung)
• Schock (dazu gehören anaphylaktischer Schock, Volumenmangelschock, neurogener Schock)
• Lungenödem
• Lungenembolie
• Multiorganversagen (MOV)

komplexe Krankheitsbilder

• Sepsis,
• Multiorganversagen, MOF, MODS
• Lungenversagen, ARDS, respiratorische Insuffizienz
• akutes Nierenversagen (bis zu 30% der Intensivpatienten sind primär oder sekundär betroffen)
• Kreislaufschock in den verschiedenen Formen: hämorrhagischer Schock, Septischer Schock, hypovolämischer Schock, neurogener Schock
• überwachungspflichtige postoperative Zustände (z.B.nach Herzoperationen)
• schwere Herzerkrankungen (Myokardinfarkt, Dekompensierte Herzinsuffizienz)
• schwere neurologische Erkrankungen: Schlaganfall, cerebrale Blutungen,(Behandlung auf speziellen Stroke Units), Subarachnoidalblutung, Gullian barre`Syndrom, schwere Meningitis, myastenische Krisen, Delir, Delirium tremens,
• schweres Schädel-Hirn-Trauma
• Polytrauma und andere lebensbedrohliche Verletzungen
• schwere Peritonitis
• akute Pankreatitis
• schwere Vergiftungen
• schwere Allgemeininfektionen

Überwachungsmethoden (Auswahl)

Der Zustand schwer Erkrankter kann sich rasant ändern. Dieser Tatsache tragen standardisierte Überwachungsmaßnahmen Rechnung.

Die Überwachung lässt sich in Methoden ohne und mit technischen Hilfsmitteln einteilen:

... ohne technische Hilfsmittel

Voraussetzung einer ausreichenden Überwachung ist in jedem Fall die persönliche Beobachtung durch einen Pfleger oder Arzt, wozu auch eine immense bettseitige Dokumentationspflicht beiträgt.

Zur Beurteilung der Bewusstseinslage fehlen heute noch in aller Regel technische Hilfsmittel, so dass das Neuromonitoring nach anerkannten und standardisierten verbalen Stadien- und Zustandseinteilungen erfolgt (beispielsweise Glasgow Coma Scale [GCS] bei Hirntraumatisierten, die anhand einer verbalen Zustandsbeschreibung des Patienten eine Inizierung erbringt). Zur Beurteilung von Schmerzen werden verbale rating scales [VRS] oder visuelle Analogskalen [VAS] herangezogen.

... mit technischen Hilfsmitteln

Die technischen Methoden erlauben eine weitergehende Standardisierung der Messwertermittlung, da subjektive Fehler weitgehend ausgeschlossen werden. Man unterscheidet zwischen

• nichtinvasiven und
• invasiven Methoden.

Zur invasiven Überwachung eines Parameters muss auf irgend einem Wege die Körperoberfläche durchdrungen werden, zum Beispiel in Form von Kathetern, die in die großen Venen des Körpers eingeführt werden. Dieses Vorgehen beinhaltet immer ein gewisses Risiko, sei es durch Infektion oder Auslösung von Blutungen. Das strategische Ziel der technischen Entwicklung wird immer die nichtinvasive Messwertermittlung sein.

Grundlegende nichtinvasive Überwachungsmethoden befassen sich mit der Überwachung des Herz-Kreislauf- und Atmungssystems. Da es sich bei der Ableitung des EKG, der Überwachung des Blutdruckes, der Körpertemperatur und der Sauerstoffsättigung des Blutes um nichtinvasive Methoden handelt, gibt es kaum Patienten auf einer Intensivstation, bei denen diese Messungen nicht vorgenommen werden.

Zu den invasiven, meist umfassenderen, aber auch komplikationsträchtigeren Verfahren, gehören die Messung des zentralen Venendruckes, die arterielle Blutdruckmessung und der Einsatz des Pulmonalarterienkatheters. Mit letzterer Methode können Parameter gemessen werden, aus denen sich zum Beispiel die Sauerstoffausschöpfung des zirkulierenden Blutes und die Pumpfunktion des Herzens mit Herzzeitvolumen ermitteln lassen. Das Verfahren ist relativ riskant, da es zu einer mechanischen Reizung des Herzens kommt, die Herzrhythmusstörungen auslösen kann. Aktuell werden risikoärmere Methoden eingeführt, die den Pulmonalkatheter zukünftig ersetzen werden (z.B. "PiCCO" der Fa. Pulsion).

Dank moderner technischer Entwicklung halten zunehmend Laborautomaten Einzug auf Intensivstationen. Damit können häufig benötigte Werte, wie zum Beispiel Blutgase, Säure-Basen-Status, Elektrolyte, Hämoglobin bettseitig und somit schnell ermittelt werden.

Ergänzt werden die Methoden durch bildgebende Verfahren, wie Röntgendiagnostik (beispielsweise zur Beurteilung der Lunge) und Ultraschall, die in der Regel im Bereich der Intensivstation durchgeführt werden. Untersuchungen, wie CT oder Kernspin werden in den Spezialabteilungen (Röntgenabteilung) durchgeführt. Zu diesem Zweck werden die Patienten bei Bedarf mit mobilen Behandlungseinheiten (zum Beispiel Beatmungsgeräten) zu den jeweiligen Großgeräten transportiert. Auch in dieser mobilen Situation außerhalb der Station darf die Überwachungs- und Betreuungsqualität der Patienten nicht abnehmen.

Eine Methodenliste befindet sich auch hier.

Therapiemethoden (Auswahl)

• Beatmung
• Infusions-, Transfusionstherapie
• kontinuierliche medikamentöse Therapie mittels Perfusorsystemen (z. B. Katecholamine)
• Dialyse, Hämofiltration
• künstliche Ernährung
• Defibrillation
• ECMO (extrakorporale Membranoxygenation)

Hygiene und Infektion

Patienten intensivmedizinischer Einrichtungen haben ein fünf- bis zehnfach höheres Infektionsrisiko gegenüber Patienten von Normalstationen. Bei intensivpflichtigen Patienten addieren sich verschiedene infektionsbegünstigende Faktoren, die sowohl vom Patienten selbst ausgehen, als auch von Behandlungsmaßnahmen.

Patientenseitig führen vor allem die Grunderkrankung und die Begleiterkrankungen zu einer Schwächung der Abwehrlage. Infektionsbegünstigend wirken zudem ein schlechter Ernährungszustand, hohes Alter (statistisch gesehen) und Bewusstseinsstörungen.

Therapieseitig durchbrechen eine Reihe von Maßnahmen die natürliche Immunbarriere des vorgeschädigten Organismus. Ursachen und Folgen können sein:

• Beatmung: Durch Schädigung der Clearencefunktion der Tracheal- und Bronchialschleimhaut werden Tracheo-/Bronchitiden und Pneumonien befördert.
• zentrale Gefäßzugänge: Durch Aufhebung der Kontinuität der Haut geht deren Schutzfunktion verloren. Folge ist meist eine Sepsis.
• Zugänge zu Körperhöhlen: Im gleichen Sinne wie bei der Beatmung sind Magensonden und Harnblasenkatheter Eintrittspforten für pathologische Keime.
• besondere Therapien: Durch die Erhöhung des Magensaft-pH-Wertes im Rahmen der sog. "Stressulcusprophylaxe" wird dessen desinfizierende Wirkung aufgehoben. Das führt zur Keimverschleppung in den Magen-Darm-Trakt (Intestinuum). Die Besiedlung durch pathologische Keime kann zu Funktionseinschränkung und -ausfall des Darmes führen.
• Chemotherapie: Folge der begleitenden Immunsuppression kann eine Sepsis sein.

Besonders sei auch auf den Zustand nach speziellen OPs und Therapien hingewiesen. So sind Patienten nach Knochenmarktransplantationen durch die notwendige Immunsuppression in allerhöchstem Maße infektionsgefährdet.

Nicht zuletzt müssen auf den Intensivstationen zunehmend Patienten behandelt werden, die mit Keimen infiziert sind, die gegen die üblichen Antibiotikabehandlungen resistent sind (beispielsweise ORSA- Oxacillinresistenter Stapylococcus aureus).

Schätzungsweise sind zwei Drittel aller Infektionen auf der Station erworben worden ("nosokomiale Infektion").

Aus diesen Gründen sind auf Intensivstationen besondere Hygienemaßnahmen notwendig, um das Infektionsrisiko zu verringern:

• bauliche Maßnahmen: Die Stationen sind mit einem Schleusensystem ausgestattet, in dem Personal und Besucher ihre Kleidung wechseln können.
• Bereichskleidung: Das Personal trägt spezielle Kleidung, die nur innerhalb der Intensivstation getragen wird.
• Händehygiene: Die Hände des Personals haben sich als das größte Übertragungreservoir herausgestellt. Daher ist bei der Arbeit am Patienten häufig eine Händedesinfektion notwendig.
• Tröpfcheninfektion: Bei der Arbeit mit besonders immungeschwächten Patienten muss ein Mundschutz getragen werden.
• Isolation: Patienten mit extrem geschwächter Abwehrlage (Knochenmarkstranplantation) müssen zu ihrem eigenen Schutz isoliert werden. Dagegen werden Patienten mit multiresistenten Keimen (MRSA, siehe oben) zum Schutz der Umwelt isoliert. Viele interdisziplinäre Intensivstationen verfügen für letztgenannte Patienten über spezielle Zimmer, die über ein eigenes Schleusensystem verfügen.

Es gibt zudem eine Reihe sinnvoller therapeutischer Maßnahmen, die darauf abzielen, normale Körperfunktionen gezielt zu unterstützen, beispielsweise:

• weitgehender Verzicht auf parenterale Ernährung
• Verzicht auf die o.g. Stressulcusprophylaxe

Ein Ende des Problems "Infektion und Intensivstation" ist aber weithin außer Sicht. Unter den hier anzutreffenden Umständen ist auch unter hygienischer Sicht eine ständige Abwägung zwischen notwendigen, oft lebenserhaltenden Maßnahmen und deren Nebenwirkungen zu treffen.